Formulir Pendaftaran Permohonan
Isi data dengan benar sesuai dokumen yang sah
1
Data Pribadi
2
Jenis Permohonan
3
Data Tambahan
4
Konfirmasi
Data Pribadi Pemohon
Nama Lengkap (sesuai KTP)
Nama harus diisi
Tempat Lahir
Tempat lahir harus diisi
Tanggal Lahir
Tanggal lahir harus diisi
NIK
16 digit Nomor Induk Kependudukan
NIK harus 16 digit angka
Nomor HP/WhatsApp
Contoh: 081234567890
Format nomor HP tidak valid
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Wungu
Pilih kecamatan terlebih dahulu
Desa/Kelurahan
Pilih Kecamatan Dulu
Pilih desa terlebih dahulu
Memuat data desa...
Kode Pos
Alamat Lengkap (Jalan/RT/RW)
Alamat harus diisi
Selanjutnya
Jenis Permohonan
Pilih Jenis Permohonan
Pilih Jenis Permohonan
Pengajuan Surat Keterangan DTSEN
Pilih jenis permohonan terlebih dahulu
Keterangan:
Sebelumnya
Selanjutnya
Data Tambahan
Pilih jenis permohonan terlebih dahulu untuk menampilkan form tambahan
Sebelumnya
Selanjutnya
Konfirmasi Data
Pernyataan:
Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isikan adalah benar, sah, dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Anda harus menyetujui pernyataan ini
Sebelumnya
Kirim Permohonan
Kembali ke Beranda